Definicija:
Aneurizma predstavlja trajno I ireverzibilno proširenje krvnog suda za najmanje 50% njegovog normalnog odnosno očekivanog dijametra. Aneurizmatska bolest može zahvatiti svaki krvni sud ali se značajno češće javljaju na arterijskim nego venskim krvnim sudovima. U odnosu na učestalost javljanja prema lokalizaciji, aneurizme se najčešće javljaju na abdominalnoj I torakalnoj aorti, a potom na krvnim sudovima donjih ekstremiteta: bedrena, zatkolena I butna arterija.
Aneurizme nastaju usled destrukcije elastičnih lamela koje se nalaze u zidu krvnog suda zbog čega dolazi do širenja sva tri sloja zida krvnog suda.
Normalni /očekivani/ dijametar abdominalne aorte je oko 2cm tako da se aneurizmom abdominalne aorte smatra svako povećanje dijametra abdominalne aorte od 3cm I više. Najveći broj aneurizmi abdominalne aorte je lokalizovan ispod nivoa odstupa renalnih arterija.
Epidemiologija:
Prevalenca oboljevanja iznosi oko 2% u populaciji stanovništva 65 godina starosti I poveća se sa starošću. Prevalenca oboljevanja je oko 6 puta veća kod muškaraca ali je procenat komplikacija aneurizmatske bolesti, pre svega pucanja aneurizme značajno veći kod žena.
Etiologija:
Nastanku aneurizmatske bolesti krvnih sudova prethodi više različitih faktora rizika:
- Ateroskleroza abdominalne aorte I drugih krvnih sudova
- Porodična pozitivna istorija bolesti – genetska sklonost ka nastanku aneurizmatske bolesti koja se dominantno prenosi na muške potomke
- Upotreba duvana
- Starosna dob – u funkciji starenja dolazi do značajnih promena u strukturi zida krvnog suda
- Povišeni krvni pritisak
- Hronična opstruktivna bolest pluća /HOBP/
- Bolesti vezivnog tkiva: Marfanov sindrom, Ehlers-Danlos sindrom tip IV
Kliničke manifestacije bolesti – tegobe
Kod većine pacijenata sa aneurizmom abdominalne aorte nema nikakvih kliničkih simptoma ni tegoba već se postojanje aneurizme slučajno nađe UZ pregledom ili RTG snimkom stomaka koji se izvodi iz nekih potpuno drugih razloga.
Mogući simptomi aneurizme abdominalne aorte su:
- Bol u leđima, stomaku ili levoj odnosno desnoj slabini
- Palpabilna pulsirajuća promena oko pupka
- Naglo nastali prekid krvotoka u nogama usled otkidanja tromba iz aneurizme I zapušenja neke od arterija nogu
Klinička manifestacija rupturirane /puknute/ aneurizme abdominalne aorte je mnogo dramatičnija ali I dalje nije specifična za ovu bolest tako da se lako može zameniti sa nekim drugim hitnim stanjima u medicini. Od kliničkih znakova tu se javljaju: nagli bol u leđima i/ili stomaku, nagli pad vrednosti krvnog pritiska I gubitak svesti koji nastaju kao posledica velikog krvarenja koje uvek prati pucanje aneurizme abdominalne aorte.
Dijagnoza:
Pregledom I palpacijom se može diojagnostikovati oko 60% aneurizmi abdominalne aorte veličine preko 3cm I 80% aneurizmi veličine preko 5cm. Zbog toga je klinički pregled nepouzdan I zbog toga se veliki broj aneurizmi abdominalne aorte dijagnostikuje u okviru nekih drugih pregleda.
Ultrazvučni pregled abdomena predstavlja prvu I pouzdanu dijagnostičku metodu kojom se na jeftin, jednostavan način može dijagnostikovati postojanje aneurizme abdominalne aorte.
Nakon postavljanje UZ dijagnoze abdominalne aorte a ukoliko se proceni da je potrebno operativno lečenje neophodno je prethodno uraditi CT pregled abdominalne aorte sa kontrastnim sredstvom.
Lečenje:
Lečenja aneurizmatske bolesti abdominalne aorte je isključivo hirurško. Obzirom da se radi o ireverzibilnom proširenju dijametra krvnog suda ne postoje lekovi kojima bi se to proširenje moglo smanjiti a krvni sud vratio na svoju normalnu veličinu.
Suština operativnog lečenja aneurizme abdominalne aorte je blagovremeno sprečavanje nastanka komplikacija bolesti kao što su rupture/pucanje/, tromboza I tromboembolija.
Hirurško lečenje aneurizme abdominalne aorte se preporučuje kod:
- Simptomatskih aneurizmi abdominalne aorte odnosno aneurizmi abdominalne aorte praćene nekim od prethodno navedenih tegoba
- Asmptmatskih aneurizmi dijametra preko 4 cm a kod kojih postoji godišnji rast dijametra aneurizme preko 1cm
- Asimptomatskih aneurizmi dijametra 5cm I više
Medicinski nadzor – praćenje bolesti
Za aneurizme abdominalne aorte dijametra 3-4,4cm – UZ abdomninalne aorte jednom godišnje
Za aneurizme abdominalne aorte dijametra 4,5-5,5cm – UZ abdominalne aorte na 6 meseci
Za aneurizme abdominalne aorte preko 5,5 cm – hirurško lečenje ili UZ abdominalne aorte na 3 meseca
Preporučuje se kontrola faktora rizika /prestanak pušenja/, redovne kontrole krvnog pritiska I izbegavanje teškog fizičkog rada.
Metode hiruškog lečenja
Ukoliko se donese odluka o hirurškom lečenju aneurizme abdominalne aorte kod svakog pacijenta je neophodno sprovesti adekvatnu preoperativnu procenu rizika od hirurškog lečenja u odnosu na opšte zdravlje pacijenta. Tek nakon toga se u odnosu na rizik od hirurškog lečenja I benefit od hirurškog lečenja za svakog pacijenta posebno donosi odluka o metodi hirurškog lečenja.
Svakom pacijentu kod kojeg se planira hirurško lečenje aneurizme abdominalne aorte neophodno je uraditi:
- Procenu funkcije srčanog mišića I koronarne reserve – pregled kardiologa i ehokardiografiju /ukoliko kardiolog proceni da je potrebno rade se I stress kardiološki testovi/
- Procenu plućne funkcije – pregled pulmologa, RTG srca I pluća I spirometrija
- Procena bubrežne funkcije – UZ pregled bubrega I potrebne laboratorijske analize
- Dopler ultrazvučni pregled karotidnih arterija
Hirurško lečenje aneurizme abdominalne aorte može se sprovesti kao klasično/otvoreno/ hirurško lečenje ili kao endovaskularno hirurško lečenje.
Otvoreno hiruško lečenje
Podrazumeva kreiranje uzdzžnog reza na sredini stomaka preko čega se pristupa abdominalnoj aorti I aneurizmi. Pomoću hirurških instrumenata se privremeno zaustavlja krvotok u delu abdominalne aorte ispod bubrega, oboleli deo aorte se iseca I potom zameni vaskularnim protezama koje su specijalno napravljene I dizajnirane za tu svrhu.
Endovaskularno hiruško lečenje aneurizme abdominalne aorte/evar/
Ova metoda podrazumeva ubacivanje obloženog stenta u abdominalnu aortu tako da se dva kraja stenta nalaze na dva različita zdrava kraja abdominalne aorte. Na taj način se aneurizma ne odstrani već se potpuno isključi iz cirkulacije I na taj način spreči da dođe do njenog pucanja. Abdominalnoj aorti se pristupa složenim sistemima žica I katetera koji se u krvotok ubacuju kroz obe butne arterije na nivou prepona.
Otvoreno ili endovaskularno hiruško lečenje aneurizme abdominalne aorte
Otvoreno hirurško lečenje se preporučuje kod svih pacijenata sa aneurizmom abdominalne aorte.
EVAR se preporučuje kod pacijenata kod pacijenata sa aneurizmom abdominalne aorte ali kod kojih postoji veliki rizik od hirurškog lečenja I veliki rizik od nastanka rupture aneurizme.
Prognoza:
- Rizik od nastanka rupture aneurizme abdominalne aorte je srazmeran veličini aneurizme
- Prosečan godišnji rast dijametra aneurizme abdominalne aorte iznosi oko 2-3mm
- Petogodišnje preživljavanje nakon otvorenog hirurškog lečenja aneurizme abdominalne aorte iznosi 70%
- Godišnje preživljavanje neoperisanih pacijenata sa aneurizmom veličine 5cm I višeiznosi svega oko 20%
- Smrtnost usled rupture aneurizme abdominalne aorte iznosi preko 80%, većina pacijenata umre pre nego što dođu u bolnicu. Smrtnost bolesnika operisanih zbog rupture aneurizme abdominalne aorte iznosi preko 50%.